اعتلال الشبكية السكري

اعتلال الشبكية السكرى يحدث عند عدم التحكم فى ارتفاع نسبة السكر فى الدم يؤدى الى احداث ضرر بالاوعية الدوية التى توصل الاكسجين الى الشبكية. . وهذا يؤدي إلى تلف شبكية العين و التناقص فى الرؤية. أي شخص لديه مرض السكري في خطر لتطوير اعتلال الشبكية السكري. وكلما كان الشخص يعاني من مرض السكري، فيزيد  فرصهم في تطوير اعتلال الشبكية السكري. وهو واحد من الأسباب الرئيسية للعمى في العالم وفي مصر.

صورة1: أعراض اعتلال الشبكية السكري

لأضرار الشبكية السكري بطريقتين الأولى، والمعروفة باسم اعتلال الشبكية السكري غير التكاثري، ويحدث عندما تكون الأوعية الدموية في شبكية العين تبدأ تنزف أو تسرب السوائل. وهذا يؤدي إلى تورم في شبكية العين (macular edema)، نزيف صغير، وتشكيل رواسب المعروفة باسم الإفرازات.

والطريقة الثانية أن الأضرار السكري الشبكية يعرف باسم اعتلال الشبكية السكري التكاثري. هذا هو نوع أشد من الضرر في شبكية العين. وهو يحدث عندما تصبح  الأوعية الدموية في شبكية العين أو العصب البصري مسدودة، وبالتالي حرمان شبكية العين من العناصر الغذائية الضرورية. واستجابة لذلك شبكية العين تنمو أوعية دموية جديدة (اتساع الأوعية الدموية). للأسف هذه الأوعية الجديدة غير طبيعية، مما تسبب في نزيف أو تشكيل ندبا.

قد يؤدي اعتلال الشبكية السكري التكاثري إلى أي واحد مما يلي:

نزيف زجاجي – الأوعية الجديدة تنزف بغزارة في العين، ومنع الرؤية.

انفصال الشبكية – ندبا تسحب على الشبكية، الامر الذي ادى الى تمزيق أو فصل

Neovascular glaucoma –  الأوعية الدموية الغير طبيعية  تمنع تصريف السوائل من العين، مما تسبب في ارتفاع ضغط العين.

صورة 2: الاختلافات بين الشبكية الطبيعية وشبكية مرضى السكر:

التشخيص

Fluorescein Angiogram

يتم تشخيص اعتلال الشبكية السكري مع الفحص متوسع في شبكية العين من قبل طبيب عيون. قد يرغب طبيب العيون دراسة الأوعية الدموية في شبكية العين مع الصور أو باستخدام اختبار يسمى تصوير الأوعية بالفلوريسين. وخلال هذا الاختبار، يتم حقن صبغة في الذراع وتنتقل في جميع أنحاء منظومة الدم بسرعة. بمجرد أن تصل الصبغة الأوعية الدموية في شبكية العين، يتم أخذ صورة للعين. الصبغة تسمح لطبيب العيون اكتشاف الأوعية الدموية التالفة لأنها تتسرب إلى الشبكية.

صورة3: Flourescein Angiography

Optical Coherence Tomography

الجزء الخلفي للاشعة المقطعية  يتيح لنا أن أخذ المقطع من المنطقة الوسطى في شبكية العين. البقعة وذلك لتحديد درجة التورم أو  edemaورصد الاستجابة للعلاج.

صورة 4:الاشعة المقطعية للعين لمرضى السكرى

الوقاية:

أفضل طريقة لمنع اعتلال الشبكية السكري هي من خلال رقابة صارمة على نسبة السكر في الدم وضغط الدم. هذه التدابير تقلل إلى حد كبير من خطر فقدان الرؤية على المدى الطويل. مع الفحص السنوى للعين والعلاج الفوري من اعتلال الشبكية السكري، قلة من الناس يتطور المرض  إلى فقدان الرؤية.

العلاج:

 

في المراحل المبكرة من اعتلال الشبكية السكري، وتسرب الأوعية الدموية  مما يسبب تورمفى الشبكية و على مدى عقود، قد ت علاج هذا التورم مع ليزر لشبكية العين، وهو ما اثبت ابطاءه لتطور لفقدان البصر. في الآونة الأخيرة، أطباء العيون يجرون  حقن الأدوية المضادة للتسرب في العين. وتشمل هذه الأدوية steroids  مثلtriamcinolone acetate  وanti-vascular endothelial growth factors (anit-VEGF)   أفاستين أو لوسينتس. في تركيبة مع الليزر، وقد ثبت أن هذه الحقن للحد من تورم الشبكية وتحسين فقدان الرؤية.

صورة (5) : IV injection (left) , Laser PRP (right)

Macular Degeneration

المرتبطة بالعمر:

(AMD) يسببه فقدان خلايا مستقبلة للضوء في شبكية العين في مركز الشبكية حيث الرؤية تكون حادة (the macula). السبب الكامن وراء الضمور البقعي لا يزال مجهولا.

هناك نوعان من أشكال الضمور البقعى المرتبط بالعمر. الأول يسمى AMD الجاف، هو الشكل الأكثر شيوعا من الضمور البقعي. وهي تبدأ مع مناطق صغيرة من شبكية العين وفقدان الخلايا المستقبلة للضوء، مما يؤدي إلى عيوب خفيفة في الرؤية المركزية. يتطور هذا المرض ببطء، مع معظم الناس الحفاظ على بعض الرؤية في عين واحدة على الأقل.

النموذج الثاني يسمى AMD الرطب، و يحدث حين تتشكل الأوعية الدموية غير الطبيعية تحت الشبكية.هذه الأوعية الدموية تنزف وتسرب السوائل، مما يؤدي إلى فقدان كبير فى الرؤية. في النهاية ، تتكون الندب تحت البقعة وتفقد  الرؤية المركزية. هناك العديد من العلاجات ل “الرطب” الضمور البقعي التي يمكن أن تمنع تشكيل ندبة والحفاظ على أو تحسين الرؤية (انظر أدناه).مع ذلك العلاج لا يوقف تطور AMD الجافة،

صورة(1) ماهى ((AMD ؟

أعراض تحلل البقعة الصفراء

أكثر الأعراض شيوعا من AMD الجافة وعدم وضوح الرؤية قليلا، والحاجة للأضواء الساطعة للقراءة. العديد من المرضى أيضا  يشتكون من عدم القدرة على التعرف على الوجوه على مسافة. في البداية، AMD الجاف قد يكون مقصورا على عين واحدة وتذهب دون أن يلاحظها أحد بسبب قدرة العين الاخرى السليمة  لرؤية واضحة. كما تقدم AMD الجاف، بقعة ضبابية تطور في وسط هذه الرؤية.مع الوقت البقعة قد تكبر وتصبح أكثرعتامة، والحد من الرؤية المركزية. لا يوجد أي الم يصاحب أي شكل من أشكال AMD.

وتشمل أعراض AMD الرطب السريعة فقدان الرؤية المركزية أو تشويه الخطوط المستقيمة، مثل الجمل على إحدى الصفحات، قد تظهر متموجة. قد يلاحظ  المرضى أيضا وجود بقعة ضبابية أو عمياء في مركز الرؤية.

صورة(2)اعراض الAMD

تشخيص تحلل البقعة الصفراء:

يتم تشخيص الضمور البقعي عن طريق الفحص متوسع في شبكية العين من قبل طبيب عيون. خلال هذا الفحص، وطبيب العيون قد يطلب من المريض أن ننظر إلى وجود نمط من الخطوط الأفقية والعمودية المستقيمة، المعروفة باسم شبكة آمسلر. (المرضى الذين يعانون من AMD قد ترى خطوط متموجة، وخطوط مشوهة أو مفقودة، أو بقعة سوداء في وسط الشبكة)

إجراء فحص متوسع في شبكية العين للبحث عن أدلة على الضرر المستقبلة للضوء في شبكية العين.

إجراء اختبارات التصوير المقطعي البصري مثل (OCT) وتصوير الأوعية بالفلوريسين  لتحديد مدى AMD.

مرة واحدة يتم تشخيص المريض مع AMD الجافة، يجب أن نكون يقظين للتحقق من الرؤية في كل عين، واحدة في وقت واحد، مرة واحدة على الأقل في اليوم. عن طريق التحديق في نقطة مركزية على شبكة آمسلر، يمكن للمرضى كشف تشويه الشبكة المحيطة النقطة المركزية. هذه التشوهات قد تمثل الضمور البقعي الرطب، الأمر الذي يتطلب معالجة عاجلة.

علاج ال(AMD):

أظهرت دراسات الامراض المتعلقة بالعمر (AREDS) أن مكملات الفيتامينات تبطئ تطور AMD الجاف.

وأظهرت هذه الدراسة فوائد تناول فيتامين C، فيتامين E، بيتا كاروتين، والزنك مع النحاس. ويوجد العديد من المستحضرات التي تحتوي على كميات مناسبة من هذه الفيتامينات والمغذيات الدقيقة المتاحة حاليا ونحن نشجع المرضى الذين يعانون من AMD لمناقشة هذه الاستعدادات فيتامين المختلفة مع أخصائي رعاية أعينهم. التدخين يضر المرضى الذين يعانون من AMD، لذلك فمن المستحسن الإقلاع عن التدخين. وينبغي لجميع المدخنين تجنب بيتا كاروتين، وبدلا منه أن تتخذ صيغة فيتامين يحتوي على اللوتين.

علاج تحلل البقعة الصفراء:

في العيون المصابة بAMD الرطب، وهي مادة كيميائية تسمى عامل قابل للنمو للأوعية الدموية (VEGF) تسبب فى نمو الأوعية الدموية غير الطبيعية تحت شبكية العين. هذه الأوعية الدموية تسرب و تنزف، مما يتسبب في أضرار للرؤية المركزية. مع هذه الأدوية، فمن الممكن تحسين الرؤية وتحويل AMD الرطب مرة أخرى في شكل جاف

الحقن:

Bevacizumab (Avastin) : وكان أول علاج فعال في ممارسات الطب التي لديها إمكانات ليس فقط لوقف مزيد من التدهور في الرؤية من AMD الرطب، ولكن تحقيق تحسن كبير في الرؤية لهؤلاء المرضى.

Ranibizumab (Lucentis) : في يونيو 2006، وافقت ادارة الاغذية والعقاقيرعلى عقار لوسينتس لعلاج الشكل الرطب من AMD. لوسينتس وأفاستين على حد سواء مصنعين من قبل شركةGenentech ، ويتم اشتقاق كلا العقارين من نفس الأجسام المضادة وحيدة النسيلة ضد VEGF وتأدية تقريبا نفس الوظيفة. تم تصميم لوسينتس خصيصا للعين وتم اختباره في تجارب دقيقة فى  المرحلة الثالثة. مثل أفاستين، يمكنك لوسينتس تحسين حدة البصر مع أكثر من 35٪ من المرضى الذين يعانون تحسنا كبيرا.

فرع وريد شبكية العين وانسداد الوريد المركزى لشبكية العين:

اعراضه تشمل فقدان الرؤية المركزية او الطرفية. قد يكون فرع صغير  من انسداد الوريد الشبكي عديم  الأعراض بسبب تداخل الرؤية من العين الغير متورطة. لا يرتبط الألم مع انسداد الوريد الشبكي.

التشخيص:

يتم تشخيص انسداد الوريد الشبكي مع فحص موسع في شبكية العين من قبل طبيب عيون. قد يرغب طبيب العيون دراسة الأوعية الدموية في شبكية العين مع الصور أو باستخدام اختبار يسمى تصوير الأوعية بالفلوريسين وخلال هذا الاختبار، يتم حقن صبغة في الذراع وتنتقل في جميع أنحاء منظومة الدم بسرعة. بمجرد أن تصل الصبغة فى الأوعية الدموية في شبكية العين، يتم أخذ صورة للعين. الصبغة تسمح لطبيب العيون  الكشف عن انسداد الأوعية الدموية لأنها تتسرب إلى شبكية العين.

الاشعة المقطعية(OCT):

ايضا تستخدم لقياس آثار الانسداد على البقعة الصفراء وما إذا كان قد تجمعت السوائل ((edemaأم لا، ورصد العلاج

 

العلاج:

في انسداد الوريد الشبكي، وتسرب الأوعية الدموية في شبكية العين، مما يسبب تورم في شبكية العين. في كثير من الحالات، هذا التورم يحل دون علاج. إذا لم يتحسن التورم، يمكن علاجها بالليزر في شبكية العين، وهو ما ثبت تحسين فقدان الرؤية. في الآونة الأخيرة، أطباء العيون ايضا يجرون حقن الأدوية المضادة للتسرب في العين. وتشمل هذه الأدوية steroids such as triamcinolone acetate and anti-vascular endothelial growth factors (anit-VEGF) such as bevacizumab or ranibizumabفي التجارب الطبية الأخيرة، لقد ثبت أن هذه الحقن يحد من تورم الشبكية وتحسين فقدان الرؤية.

الومضات هي تصور موجز عن الضوء في مجال الرؤية. العائمة هي عتامة في الجسم الزجاجى التى تلقي الظلال على شبكية العين. وعادة ما ينظر إلى العائمة كنقاط سوداء صغيرة أو شبكات العنكبوت تتجسد عبر الرؤية.

كلما تقدم الشخص في السن،ويخف الهلام الزجاجي ويفصل من شبكية العين، مما يؤدي إلى ظهور مفاجئ العائمات والومضات. هذه هي حالة شائعة، وغير ضارة عادة. ومع ذلك، في أقلية من الحالات، يمكن للهلام الزجاجي ان يشد على شبكية العين حيث تنفصل، مما يتسبب في تمزق الشبكية جديد أو انفصال. لهذا السبب، فإن أي أعراض لومضات جديدة أو العائمات تتطلب فحصا مفصل عاجل من قبل طبيب عيون

التشخيص:

أطباء العيون عادة تفحص شبكية العين من خلال اتساع بؤبؤ العين مع منظار العين للتأكد من عدم وجود قطع أو انفصال.

العلاج:

في معظم الحالات من انفصال الجسم الزجاجى، والعائمات تصبح أقل وضوحا مع مرور الوقت والمريض يتعلم تجاهلها. لا ينصح لعملية جراحية إلا إذا  هناك تمزق في شبكية العين أو انفصال يتطور.

انفصال الشبكية والقطع فى الشبكية:

يحدث انفصال الشبكية عندما يتم سحب شبكية العين من على السطح الخلفي من العين. السبب الأكثر شيوعا لانفصال الشبكية هو القطع في الشبكية، والتي يمكن أن تحدث أحيانا عندما يفصل الجسم الزجاجى  من الجزء الخلفي من العين كجزء طبيعي من الشيخوخة. مع القطع، يمكن السوائل من داخل العين ان تتسرب وراء شبكية العين وتفصلها من الجدار الخلفي للعين.

الاعراض:

قد يكون انفصال الشبكية تدريجي أو مفاجئ، ولكن عادة ما تكون مصحوبة بفقدان للرؤية. كثير من الناس يرى ومضات من الضوء، عائمات، أو ظهور ستارة داكنة أو رمادية تتحرك عبر مجال الرؤية. إذا كانت هذه الأعراض موجودة، ينبغي استشارة طبيب العيون فورا كما ان الانفصال يمكن أن يسبب فقدان البصر الدائم.

التشخيص:

طبيب العيون يمكن أن يشخص انفصال الشبكية والقطع خلال فحص موسع لبؤبؤ العين.

العلاج:

يتم إصلاح انفصال الشبكية بشكل دائم يكون جراحيا. العلاج يعتمد على السبب ومدى انفصال الشبكية.

وتشمل الخيارات الجراحية pneumatic retinopexy, scleral buckling procedure, or vitrectomy with gas or silicone oil tamponade.

يتضمن تثبيت الشبكية الهوائي حقن فقاعة غاز في مساحة الجسم الزجاجي. الفقاعة تدفع التمزق في شبكية العين ضد الجزء الخلفي من العين، والتي يتم بعد ذلك التعامل معه بالليزر أو العلاج بالتجميد (بالتبريد) لإغلاق التمزق.

Ascleral buckleهو حزام صغير ومرن الذى  يتم وضعها في جميع الأنحاء خارج مقلة العين للدفع بلطف جدار العين ضد انفصال الشبكية. ثم يتم استخدام الليزر أو العلاج بالتجميد لإغلاق التمزق.

استئصال الجسم الزجاجي يتم استخراج الجسم الزجاجى جراحيا والاستبدال المتزامن مع محلول معقم شفاف أو فقاعة غاز قابل للذوبان.

العلاج المبكر يحسن رؤية معظم المرضى الذين يعانون من انفصال الشبكية. 10٪ -20٪ من المرضى سوف تحتاج أكثر من إجراء لإصلاح الضرر.

يتم التعامل مع معظم القطع فى  شبكية العين بالليزر، والذي يمنع انفصال الشبكية في المستقبل.

 

ثقوب البقعة الصفراء(macular holes ):

العين مليئة مادة تشبه الهلام تسمى الجسم الزجاجي. مع التقدم في السن، والجسم الزجاجي في العين ينكمش وتسحب بعيدا عن الشبكية. هذا هو جزء طبيعي من الشيخوخة وعادة ما يحدث هذا من دون نتيجة. ومع ذلك، في عدد قليل من الحالات،  الجسم الزجاجي يشد بقوة كافية على شبكية العين الذي يسبب ثقب. للأسف، ويقع هذا الثقب عادة مباشرة فوق مركز الرؤية (البقعة)، مما يؤدي إلى عدم وضوحها.

الاعراض:

الثقب البقعي يمكن أن يسبب عدم وضوح الرؤية أو تصبح مشوهة. الثقب الذى يذهب طول الطريق من خلال البقعة يمكن أن يؤدي إلى خسائر كبيرة في الرؤية المركزية. لا يوجد ألم مرتبط مع وجود الثقب البقعي.

التشخيص:

طبيب عيون الذين يشتبه فى وجود الثقب البقعي قد:

إجراء فحص البؤبؤ المتوسع لرؤية داخل العين مع منظار العين

التقاط الصور أو استخدام التصوير المقطعي البصري (OCT) لتصوير شبكية العين.

العلاج:

ثقوب البقعة الصفراء يمكن علاجها بنجاح مع الجراحة. وهذا ينطوي على إزالة الجسم الزجاجي وحقن الغاز داخل العين. يعمل الغاز باعتباره، ضمادة مؤقتة داخلية التي تمسك حافة الثقب البقعي في المكان وهو يشفي. من أجل تحقيق أقصى إصلاح، عادة ما يطلب من المريض أن يبقى في وضع وجهه لأسفل لمدة أسبوع بعد العمل الجراحي للسماح للفقاعة للضغط على البقعة وختم الثقب. خلال الفترة من 2-6 أسابيع، وسوف يتم استيعاب الفقاعة تدريجيا بما ان الجسم الزجاجى سوف ينتج السائل بشكل طبيعي.